Бланк заявления о возобновлении статуса адвоката

В Совет Адвокатской палаты Калининградской области

адвоката___________________________________________

(полностью ФИО)

_________________________________________________

_________________________________________________

ИНН _____________________________________________

Дата рождения _____________________________________

Паспорт: серия _____________ номер _________________

выдан (кем) _______________________________________

__________________________________________________

_________________ дата ___________________________

код подразделения__________________________________

Адрес места жительства: индекс ______________________

населенный пункт __________________________________

__________________________________________________

улица_____________________________________________

дом____________ корпус________ квартира____________

Реестровый номер №39/________ Дата присвоения статуса

адвоката: «_____»____________________ ___________ г.

Телефон: _________________________________________

(разборчиво)

Е-mail: ___________________________________________

(разборчиво)

З А Я В Л Е Н И Е

На основании п. 5 ст. 16 Федерального закона от 31 мая 2002 г. №63-Ф3 «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» прошу возобновить мой статус адвоката c «_____» ___________________ 20____ года.

«_____» _______________20____ г. _________________/___________________

                                                                                                (подпись)